Formulir Surat Izin Orang Tua MODEL n5

 

Lampiran IX

Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 Tahun 2020

Tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Pencatatan Pernikahan

 

 

Formulir Surat Izin Orang Tua

Model N5

 

Surat Izin orang tua

 

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1.      Nama Lengkap dan Alias                             : 

2.      Bin                                                                : 

3.      Nomor Induk Kependudukan (NIK)           : 

4.      Tempat dan Tanggal Lahir                            : Jakarta, 07-03-1961

5.      Kewarganegaraan                                         : Indonesia

6.      Agama                                                          : Islam

7.      Pekerjaan                                                      : Karyawan Swasta

8.      Alamat                                                          : Jl. Prepedan No. 4 Kel. Tegal Alur

  Kec. Kalideres Kota Jakarta

1.      Nama Lengkap dan Alias                             : 

2.      Binti                                                              :

3.      Nomor Induk Kependudukan (NIK)           : 

4.      Tempat dan Tanggal Lahir                            : Purbalingga, 17-05-1963

5.      Kewarganegaraan                                         : Indonesia

6.      Agama                                                          : Islam

7.      Pekerjaan                                                      : Guru

8.      Alamat                                                          : Jl. Prepedan no.4 Rt. 006/013 Kel. Tegal Alur

  Kec. Kalideres Jakarta

Adalah ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari

1.      Nama Lengkap dan Alias                             : 

2.      Bin                                                                : 

3.      Nomor Induk Kependudukan (NIK)           : 

4.      Tempat dan Tanggal Lahir                            : Jakarta, 08-09-1992

5.      Kewarganegaraan                                         : Indonesia

6.      Agama                                                          : Islam

7.      Pekerjaan                                                      : Karyawan Swasta

8.      Alamat                                                          : Jl. Prepedan No. 4 Rt. 006/013

 

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan :

1.      Nama Lengkap dan Alias                             : 

2.      Binti                                                              :  

3.      Nomor Induk Kependudukan (NIK)           :  

4.      Tempat dan Tanggal Lahir                            : Lebak, 25-11-1995

5.      Kewarganegaraan                                         : Indonesia

6.      Agama                                                          : Islam

7.      Pekerjaan                                                      : -

8.      Alamat                                                          : 

  

                                

 

                                                                                     ……………….., …………………..2020

 

                Ayah/Wali/Pengampu                                                    Ibu/Wali/Pengampu

 

 

 

 

                        A. Kadir                                                          didik Triastuti