FORMULIR PENGANTAR NIKAH

 

Lampiran V

Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 Tahun 2020

Tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Pencatatan Pernikahan

 

Formulir Pengantar Nikah

Model N1

 

Kantor Desa/Kelurahan         :  

Kecamatan                             : 

Kabupaten                             :  

 

 

Pengantar Nikah

Nomor : 474.2/17/DS.2015/VIII/2020

 

 

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1.      Nama                                                       : 

2.      Nomor Induk Kependudukan (KTP)      : 

3.      Jenis Kelamin                                          : 

4.      Tempat dan Tanggal Lahir                      : Tangerang, 12-03-1995

5.      Kewarganegaraan                                    : Indonesia

6.      Agama                                                     : Islam                                    

7.      Pekerjaan                                                 : -

8.      Alamat                                                     :

9.      Status Pernikahan                                    :  

a.       Laki-laki : Jejaka, Duda,

Atau Beristri ke ……..                      :

b.      Perempuan : Perawan, Janda             : Perawan

 

Adalah  benar anak dari pernikahan seorang pria :

Nama Lengkap dan Alias                              : 

Nomor Induk Kependudukan (KTP)            : 

Tempat dan Tanggal Lahir                            : Lebak, 02-10-1952

Kewarganegaraan                                          : Indonesia

Agama                                                           : Islam

Pekerjaan                                                       : Buruh

Alamat                                                           : 

 

Dengan seorang wanita :

Nama Lengkap dan Alias                              : Rumsah  

Nomor Induk Kependudukan (KTP)            :  

Tempat dan Tanggal Lahir                            :  

Kewarganegaraan                                          : Indonesia

Agama                                                           : Islam

Pekerjaan                                                       : Ibu Rumah Tangga

Alamat                                                           : Kp. Ciparungpung Rt. 03/01

 

Demikian, surat pengantasr ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

 

Warunggunung, …………………….

Kepala Desa/Lurah

 

 

 

 

...................................

 

*) nama lengkap