Surat pernyataan belum pernah menikah Dan bukan anggota polri/tni

 

Surat pernyataan belum pernah menikah

Dan bukan anggota polri/tni

 

 

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                                             : 

Bin                                                                 : 

Nomor Induk Kependudukan (NIK)             : 

Tempat dan Tanggal Lahir                            : Jakarta, 08-09-1992

Jenis Kelamin                                                : Laki-laki

Kewarganegaraan                                          : Indonesia

Agama                                                           : Islam

Pendidikan Terakhir                                      :

Pekerjaan                                                       : Karyawan Swasta

Alamat                                                           : Jl. Prepedan no.4 Rt. 006/013 Kel. Tegal Alur

  Kec. Kalideres Jakarta

 

 

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1.      Sampai saat ini belum pernah nikah dan masih status jejaka/perawan

2.      Bukan Anggota POLRI/TNI

 

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan jika dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya siap mempertanggungjawabkan sendiri tanpa melibatkan orang lain maupun instansi terkait (KUA) dan saya siap dituntut/diproses sesuai hukum yang berlaku.

 

Surat pernyataan ini dibuat untuk persyaratan nikah saya, dengan seorang calon suami/ istri yang bernama Pardi Bin Suheli  

 

 

                                                                                     …………,……………………………..2020

                                        

                                                                                                   Yang Membuat Pernyataan

 

                                                                                                                        

                                                                                                                 Materia 6000

                                                 

 

                                                                                                                Ridwan

 

                                     

Formulir Surat Izin Orang Tua MODEL n5

 

Lampiran IX

Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 Tahun 2020

Tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Pencatatan Pernikahan

 

 

Formulir Surat Izin Orang Tua

Model N5

 

Surat Izin orang tua

 

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1.      Nama Lengkap dan Alias                             : 

2.      Bin                                                                : 

3.      Nomor Induk Kependudukan (NIK)           : 

4.      Tempat dan Tanggal Lahir                            : Jakarta, 07-03-1961

5.      Kewarganegaraan                                         : Indonesia

6.      Agama                                                          : Islam

7.      Pekerjaan                                                      : Karyawan Swasta

8.      Alamat                                                          : Jl. Prepedan No. 4 Kel. Tegal Alur

  Kec. Kalideres Kota Jakarta

1.      Nama Lengkap dan Alias                             : 

2.      Binti                                                              :

3.      Nomor Induk Kependudukan (NIK)           : 

4.      Tempat dan Tanggal Lahir                            : Purbalingga, 17-05-1963

5.      Kewarganegaraan                                         : Indonesia

6.      Agama                                                          : Islam

7.      Pekerjaan                                                      : Guru

8.      Alamat                                                          : Jl. Prepedan no.4 Rt. 006/013 Kel. Tegal Alur

  Kec. Kalideres Jakarta

Adalah ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari

1.      Nama Lengkap dan Alias                             : 

2.      Bin                                                                : 

3.      Nomor Induk Kependudukan (NIK)           : 

4.      Tempat dan Tanggal Lahir                            : Jakarta, 08-09-1992

5.      Kewarganegaraan                                         : Indonesia

6.      Agama                                                          : Islam

7.      Pekerjaan                                                      : Karyawan Swasta

8.      Alamat                                                          : Jl. Prepedan No. 4 Rt. 006/013

 

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan :

1.      Nama Lengkap dan Alias                             : 

2.      Binti                                                              :  

3.      Nomor Induk Kependudukan (NIK)           :  

4.      Tempat dan Tanggal Lahir                            : Lebak, 25-11-1995

5.      Kewarganegaraan                                         : Indonesia

6.      Agama                                                          : Islam

7.      Pekerjaan                                                      : -

8.      Alamat                                                          : 

  

                                

 

                                                                                     ……………….., …………………..2020

 

                Ayah/Wali/Pengampu                                                    Ibu/Wali/Pengampu

 

 

 

 

                        A. Kadir                                                          didik Triastuti

 

Formulir persetujuan calon pengantin

 

Lampiran VIII

Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 Tahun 2020

Tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Pencatatan Pernikahan

 

 

Formulir persetujuan calon pengantin

Model N4

 

Persetujuan calon pengantin

 

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A.    Calon Suami :

1.      Nama Lengkap dan Alias                             : 

2.      Bin                                                                :

3.      Nomor Induk Kependudukan (NIK)           : 

4.      Tempat dan Tanggal Lahir                            : Jakarta, 08-09-1992

5.      Kewarganegaraan                                         : Indonesia

6.      Agama                                                          : Islam

7.      Pekerjaan                                                      : Karyawan Swasta

8.      Alamat                                                          : 

 

 

B.     Calon Istri :

1.      Nama Lengkap dan Alias                             : 

2.      Binti                                                              :  

3.      Nomor Induk Kependudukan (NIK)            : 

4.      Tempat dan Tanggal Lahir                            : Lebak, 25-11-1995

5.      Kewarganegaraan                                         : Indonesia

6.      Agama                                                          : Islam

7.      Pekerjaan                                                      : -

8.      Alamat                                                          : 

                                                                         

 

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tampa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

 

 

                                                                                    ………………, ………………………2020

                                    Calon Suami                                                       Calon Istri

 

 

 

 

                                     Ridwan                                                  dewi ratnasari