Formulir Surat Izin Orang Tua MODEL n5

 

Lampiran IX

Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 Tahun 2020

Tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Pencatatan Pernikahan

 

 

Formulir Surat Izin Orang Tua

Model N5

 

Surat Izin orang tua

 

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1.      Nama Lengkap dan Alias                             : 

2.      Bin                                                                : 

3.      Nomor Induk Kependudukan (NIK)           : 

4.      Tempat dan Tanggal Lahir                            : Jakarta, 07-03-1961

5.      Kewarganegaraan                                         : Indonesia

6.      Agama                                                          : Islam

7.      Pekerjaan                                                      : Karyawan Swasta

8.      Alamat                                                          : Jl. Prepedan No. 4 Kel. Tegal Alur

  Kec. Kalideres Kota Jakarta

1.      Nama Lengkap dan Alias                             : 

2.      Binti                                                              :

3.      Nomor Induk Kependudukan (NIK)           : 

4.      Tempat dan Tanggal Lahir                            : Purbalingga, 17-05-1963

5.      Kewarganegaraan                                         : Indonesia

6.      Agama                                                          : Islam

7.      Pekerjaan                                                      : Guru

8.      Alamat                                                          : Jl. Prepedan no.4 Rt. 006/013 Kel. Tegal Alur

  Kec. Kalideres Jakarta

Adalah ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari

1.      Nama Lengkap dan Alias                             : 

2.      Bin                                                                : 

3.      Nomor Induk Kependudukan (NIK)           : 

4.      Tempat dan Tanggal Lahir                            : Jakarta, 08-09-1992

5.      Kewarganegaraan                                         : Indonesia

6.      Agama                                                          : Islam

7.      Pekerjaan                                                      : Karyawan Swasta

8.      Alamat                                                          : Jl. Prepedan No. 4 Rt. 006/013

 

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan :

1.      Nama Lengkap dan Alias                             : 

2.      Binti                                                              :  

3.      Nomor Induk Kependudukan (NIK)           :  

4.      Tempat dan Tanggal Lahir                            : Lebak, 25-11-1995

5.      Kewarganegaraan                                         : Indonesia

6.      Agama                                                          : Islam

7.      Pekerjaan                                                      : -

8.      Alamat                                                          : 

  

                                

 

                                                                                     ……………….., …………………..2020

 

                Ayah/Wali/Pengampu                                                    Ibu/Wali/Pengampu

 

 

 

 

                        A. Kadir                                                          didik Triastuti

 

Formulir persetujuan calon pengantin

 

Lampiran VIII

Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 Tahun 2020

Tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Pencatatan Pernikahan

 

 

Formulir persetujuan calon pengantin

Model N4

 

Persetujuan calon pengantin

 

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A.    Calon Suami :

1.      Nama Lengkap dan Alias                             : 

2.      Bin                                                                :

3.      Nomor Induk Kependudukan (NIK)           : 

4.      Tempat dan Tanggal Lahir                            : Jakarta, 08-09-1992

5.      Kewarganegaraan                                         : Indonesia

6.      Agama                                                          : Islam

7.      Pekerjaan                                                      : Karyawan Swasta

8.      Alamat                                                          : 

 

 

B.     Calon Istri :

1.      Nama Lengkap dan Alias                             : 

2.      Binti                                                              :  

3.      Nomor Induk Kependudukan (NIK)            : 

4.      Tempat dan Tanggal Lahir                            : Lebak, 25-11-1995

5.      Kewarganegaraan                                         : Indonesia

6.      Agama                                                          : Islam

7.      Pekerjaan                                                      : -

8.      Alamat                                                          : 

                                                                         

 

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tampa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

 

 

                                                                                    ………………, ………………………2020

                                    Calon Suami                                                       Calon Istri

 

 

 

 

                                     Ridwan                                                  dewi ratnasari

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

 

Lampiran vi

Keputusan direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 Tahun 2020

Tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Pencatatan Pernikahan

 

Formulir permohonan kehendak nikah

Model N2

 

Warunggunung, ………………………..20…..

Perihal           : Permohonan Kehendak Nikah

 

Kepada Yth.

Kepala KUA Kecamatan/PPN LN

Di …………………

 

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :

Calon Suami                         : 

Calon Istri                             : 

Hari/Tanggal/Jam                  : Rabu/05-08-2020/09.00 WIB

Tempat Akad Nikah             : Kp. Ciparungpung Rt. 03/01 Ds. Baros

 

Berdasarkan ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :

1.      Surat pengantar nikah dari Desa/Kelurahan

2.      Persetujuan calon Mempelai

3.      Fotocopy KTP

4.      Fotocopy Akte Kelahiran

5.      Fotocopy Kartu Keluarga

6.      Paspoto 2x3 = 3 Lembar, 3 x 4 = 2 lembar dan 4 x 6 = 1 lembar (berlatar belakang warna biru)_

7.      ……………………………

8.      ……………………………

 

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

 

                                                                                                              Wassalam,

       Diterima tanggal , ………………………..                                     Pemohon

                           Yang Menerima,

                      Kepala KUA/PPN LN

 

 

 

 

                   …………………………..                                                 Enjung