surat keterangan lahir

Surat keterangan lahir

Yang bertanda tangan  dibawah ini, menerangkan bahwa :

Pada hari ini                            : …………………………………………………………

Tanggal                           : …………………………………………………………

Jam                                : ………..……WIB

Telah lahir seorang bayi   : Laki-laki / Perempuan

Berat badan                     : ……………….Gram

panjang badan                 : ……………….Cm

Anak ke                           : …………………………………………………………

yang dibernama               : …………………………………………………………

Nama ibu                        : …………………………………………………………

Umur                               : …………………………………………………………

Pekerjaan                        : …………………………………………………………

Nama Ayah                      : …………………………………………………………

Umur                               : …………………………………………………………

Pekerjaan                        : …………………………………………………………

Alamat                            : …………………………………………………………

Cibuah, ………………………………….

Penolong Persalinan

……………………………………….