contoh surat keterangan tidak mampu SKTM

SURAT KETERANGAN DOMISILI YAYASAN

NOMOR : 17/DS.2001/XII/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sukarendah Kecamatan Warunggunung Kabupaten Lebak Propinsi Banten. Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Yayasan Muttaqien banten, benar berdomisili di Kp. Sampay Rt/Rw 04/02 Desa Sukarendah Kecamatan Warunggunung, Kabupaten Lebak, Propinsi Banten.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

Nomor Agenda         :

Tanggal                     :                                           Sukarendah, 20 Desember  2010

                        Mengetahui,                                       Kepala Desa Sukarendah

               Camat Warunggunung

               

                                            

Surat keterangan tidak mampu (sktm)

Nomor :       /DS.2001/        /20

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sukarendah Kecamatan Warunggunung Kabupaten Lebak menerangkan bahwa :

Nama                            :  

Tempat/Tgl. Lahir       : 

Jenis Kelamin                         : Laki-laki / Perempuan

Agama                          : Islam

Pekerjaan                    :  

Alamat                          : Kp.                          Rt.     /       Desa Sukarendah

                                         Kecamatan Warunggunung Kab. Lebak

Nama tersebut di atas benar adalah warga Desa Sukarendah Kecamatan Warunggunung Kabupaten, hasil dari pendataan kami dilapangan bahwa nama tersebut termasuk katagori keluarga miskin (GAKIN). Maka dengan ini kami mohon kepada pihak instansi terkait untuk membebaskan biaya pengobatan dan perawatan dari rumah sakit umum Adji Darmo Rangkasbitung Lebak.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas bantuan dan partisipasinya kami haturkan terima kasih.

                                                                          Sukarendah,                                         20

                         Mengetahui,                                  An. Kepala Desa Sukarendah

                Camat Warunggunung                                     Sekretaris Desa

Surat keterangan nikah

Nomor : 44/Ds-2001/XII/2010

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sukarendah Kecamatan Warunggunung Kabupaten Lebak, dengan ini menerangkan bahwa :

Pada hari Jumat Tanggal 1975 M Pukul 14.00 WIB

Telah terjadi akad nikah seorang laki-laki :

1.    Nama                              : Badri

2.    Bin                                   : Ahmad

3.    Kelahiran                       : Lebak, 17 Nopember 1948

4.    Warga Negara               : Indonesia

5.    Agama                            : Islam

6.    Tempat Tinggal             : Kp. Sampay Lor

7.    Pekerjaan                       : Wiraswasta

Dengan Seorang Wanita

1.    Nama                              : Marnis

2.    Bin                                   : Dahlan 

3.    Kelahiran                       : Lebak, 31 Desember 1962

4.    Warga Negara               : Indonesia

5.    Agama                            : Islam

6.    Tempat Tinggal             : Kp. Sampay Lor

7.    Pekerjaan                       : Ibu Rumah Tangga

Dengan Wali Nikah Nasab / Hakim

1.    Nama                              : Badru 

2.    Bin                                   : Rusbad

3.    Kelahiran                       : Lebak, 05 Januari 1975

4.    Warga Negara               : Indonesia

5.    Agama                            : Islam

6.    Tempat Tinggal             : Kp. Sampay

7.    Pekerjaan                       : Wiraswasta

Dengan maskawin berupa : uang 20 Ribu rupiah

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Sukarendah, 20 Desember 2010

An. Kepala Desa Sukarendah

S u j a ’ i

Nip……………………………

SURAT KETERANGAN

Nomor :       /Ds.2001/VI/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sukarendah Kecamatan Warunggunung Kabupaten Lebak menerangkan bahwa :

Nama                                     : sapa’ah

Tempat/Tgl. Lahir     : Lebak, 03 Pebruari 1968

Pekerjaan                  : Ibu Rumah Tangga

Alamat                       : Kp. Kp. Cisono Rt. 20/08 Desa Sukarendah

                                      Kec. Warunggunung Kab. Lebak

Bahwa nama tersebut diatas , dalam kartu keluarga sapah adalah Sapa’ah

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukarendah,  20 Juni  2011

An. Kepala Desa Sukarendah

Sekretaris