FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

 

Lampiran vi

Keputusan direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 Tahun 2020

Tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Pencatatan Pernikahan

 

Formulir permohonan kehendak nikah

Model N2

 

Warunggunung, ………………………..20…..

Perihal           : Permohonan Kehendak Nikah

 

Kepada Yth.

Kepala KUA Kecamatan/PPN LN

Di …………………

 

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :

Calon Suami                         : 

Calon Istri                             : 

Hari/Tanggal/Jam                  : Rabu/05-08-2020/09.00 WIB

Tempat Akad Nikah             : Kp. Ciparungpung Rt. 03/01 Ds. Baros

 

Berdasarkan ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :

1.      Surat pengantar nikah dari Desa/Kelurahan

2.      Persetujuan calon Mempelai

3.      Fotocopy KTP

4.      Fotocopy Akte Kelahiran

5.      Fotocopy Kartu Keluarga

6.      Paspoto 2x3 = 3 Lembar, 3 x 4 = 2 lembar dan 4 x 6 = 1 lembar (berlatar belakang warna biru)_

7.      ……………………………

8.      ……………………………

 

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

 

                                                                                                              Wassalam,

       Diterima tanggal , ………………………..                                     Pemohon

                           Yang Menerima,

                      Kepala KUA/PPN LN

 

 

 

 

                   …………………………..                                                 Enjung

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

 

Lampiran V

Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 Tahun 2020

Tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Pencatatan Pernikahan

 

Formulir Pengantar Nikah

Model N1

 

Kantor Desa/Kelurahan         :  

Kecamatan                             : 

Kabupaten                             :  

 

 

Pengantar Nikah

Nomor : 474.2/17/DS.2015/VIII/2020

 

 

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1.      Nama                                                       : 

2.      Nomor Induk Kependudukan (KTP)      : 

3.      Jenis Kelamin                                          : 

4.      Tempat dan Tanggal Lahir                      : Tangerang, 12-03-1995

5.      Kewarganegaraan                                    : Indonesia

6.      Agama                                                     : Islam                                    

7.      Pekerjaan                                                 : -

8.      Alamat                                                     :

9.      Status Pernikahan                                    :  

a.       Laki-laki : Jejaka, Duda,

Atau Beristri ke ……..                      :

b.      Perempuan : Perawan, Janda             : Perawan

 

Adalah  benar anak dari pernikahan seorang pria :

Nama Lengkap dan Alias                              : 

Nomor Induk Kependudukan (KTP)            : 

Tempat dan Tanggal Lahir                            : Lebak, 02-10-1952

Kewarganegaraan                                          : Indonesia

Agama                                                           : Islam

Pekerjaan                                                       : Buruh

Alamat                                                           : 

 

Dengan seorang wanita :

Nama Lengkap dan Alias                              : Rumsah  

Nomor Induk Kependudukan (KTP)            :  

Tempat dan Tanggal Lahir                            :  

Kewarganegaraan                                          : Indonesia

Agama                                                           : Islam

Pekerjaan                                                       : Ibu Rumah Tangga

Alamat                                                           : Kp. Ciparungpung Rt. 03/01

 

Demikian, surat pengantasr ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

 

Warunggunung, …………………….

Kepala Desa/Lurah

 

 

 

 

...................................

 

*) nama lengkap

surat permohonan izin keramian

 

PANITIA PELAKSANA

PERINGATAN HARI BESAR NASIONAL

(National Great holiday Commemoration)

DUSUN CIBUAH TAPEN RW/007

KECAMATAN WARUNGGUNUNG

Jl. Raya Rangkas – Pandeglang Km 12 Telp : 085814966448

 

No                 : 002.PAN-PHBN.PC.A-1.08.2020

Lamp            : -

Hal                                : Permohonan Izin Keramaian

 

Kepada Yth,

Kapolsek Warunggunung

Di –

Tempat

 

Assalamu’alaikum Warahmatullah Wabarakatuh.

Salam silaturahmi teriring do’a kami sampaikan semoga bapak/i senantiasa dalam lindungannya serta eksis dalam menjalankan aktivitas kesehariannya. Amin

Selanjutnya, tanpa mengurangi rasa hormat, bahwa kami panitia pelaksana PHBN Dusun Cibuah Tapen Rw/007 bermaksud mengadakan acara Peringatan Hari Besar Nasional dengan tema “ “ Adapun kegiatan yang dimaksud, insyaallah akan di laksanakan nanti pada :

 

Hari                       : Senin

Tangal                 : 17 Agustus 2020

Tempat                                : Lapangan Cibuah Tapen Rw 007

 

Sehubungan dengan kegiatan tersebut, maka kami memohon izin untuk kegiatan ini.

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas kesudian dan perhatian Bapak/ibu kami sampaikan banyak terimakasih

 

Wallahul Muwafien Ilaa Aqwamithorieq

Wassalamu’alaikum Warahmatullah Wabarakatuh

 

Cibuah, 10 Agustus 2020

Panitia Pelaksana

Peringatan Hari Besar Nasional

Pemuda Cibuah Tapen

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M Uus Hidayat                                                                                  Sahrul Amarullah

Ketua Pelaksana                                                                             Sekertaris Pelaksana