FORMULIR PENGANTAR NIKAH

 

Lampiran V

Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 Tahun 2020

Tentang Petunjuk Teknis Pelayanan Pencatatan Pernikahan

 

Formulir Pengantar Nikah

Model N1

 

Kantor Desa/Kelurahan         :  

Kecamatan                             : 

Kabupaten                             :  

 

 

Pengantar Nikah

Nomor : 474.2/17/DS.2015/VIII/2020

 

 

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1.      Nama                                                       : 

2.      Nomor Induk Kependudukan (KTP)      : 

3.      Jenis Kelamin                                          : 

4.      Tempat dan Tanggal Lahir                      : Tangerang, 12-03-1995

5.      Kewarganegaraan                                    : Indonesia

6.      Agama                                                     : Islam                                    

7.      Pekerjaan                                                 : -

8.      Alamat                                                     :

9.      Status Pernikahan                                    :  

a.       Laki-laki : Jejaka, Duda,

Atau Beristri ke ……..                      :

b.      Perempuan : Perawan, Janda             : Perawan

 

Adalah  benar anak dari pernikahan seorang pria :

Nama Lengkap dan Alias                              : 

Nomor Induk Kependudukan (KTP)            : 

Tempat dan Tanggal Lahir                            : Lebak, 02-10-1952

Kewarganegaraan                                          : Indonesia

Agama                                                           : Islam

Pekerjaan                                                       : Buruh

Alamat                                                           : 

 

Dengan seorang wanita :

Nama Lengkap dan Alias                              : Rumsah  

Nomor Induk Kependudukan (KTP)            :  

Tempat dan Tanggal Lahir                            :  

Kewarganegaraan                                          : Indonesia

Agama                                                           : Islam

Pekerjaan                                                       : Ibu Rumah Tangga

Alamat                                                           : Kp. Ciparungpung Rt. 03/01

 

Demikian, surat pengantasr ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

 

Warunggunung, …………………….

Kepala Desa/Lurah

 

 

 

 

...................................

 

*) nama lengkap

surat permohonan izin keramian

 

PANITIA PELAKSANA

PERINGATAN HARI BESAR NASIONAL

(National Great holiday Commemoration)

DUSUN CIBUAH TAPEN RW/007

KECAMATAN WARUNGGUNUNG

Jl. Raya Rangkas – Pandeglang Km 12 Telp : 085814966448

 

No                 : 002.PAN-PHBN.PC.A-1.08.2020

Lamp            : -

Hal                                : Permohonan Izin Keramaian

 

Kepada Yth,

Kapolsek Warunggunung

Di –

Tempat

 

Assalamu’alaikum Warahmatullah Wabarakatuh.

Salam silaturahmi teriring do’a kami sampaikan semoga bapak/i senantiasa dalam lindungannya serta eksis dalam menjalankan aktivitas kesehariannya. Amin

Selanjutnya, tanpa mengurangi rasa hormat, bahwa kami panitia pelaksana PHBN Dusun Cibuah Tapen Rw/007 bermaksud mengadakan acara Peringatan Hari Besar Nasional dengan tema “ “ Adapun kegiatan yang dimaksud, insyaallah akan di laksanakan nanti pada :

 

Hari                       : Senin

Tangal                 : 17 Agustus 2020

Tempat                                : Lapangan Cibuah Tapen Rw 007

 

Sehubungan dengan kegiatan tersebut, maka kami memohon izin untuk kegiatan ini.

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas kesudian dan perhatian Bapak/ibu kami sampaikan banyak terimakasih

 

Wallahul Muwafien Ilaa Aqwamithorieq

Wassalamu’alaikum Warahmatullah Wabarakatuh

 

Cibuah, 10 Agustus 2020

Panitia Pelaksana

Peringatan Hari Besar Nasional

Pemuda Cibuah Tapen

 

 

 

 

 

 

 

 

 

M Uus Hidayat                                                                                  Sahrul Amarullah

Ketua Pelaksana                                                                             Sekertaris Pelaksana

 

surat permohonan mengakhiri tugas PNS

 

Warunggunung, ..........................................2020

 

Kepada

Yth. Bapak Kepala SDN 3 Cibuah

Di

Sekolah.

 

 

Yang bertandang tangan di bawah ini.

 

Nama                                      : …………………………………………..

NIP.                                         : …………………………………………..

Ttg. Lahir                               : …………………………………………..

Tempat tugas                         : …………………………………………..

Alamat                                    : …………………………………………..

 

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengakhiri tugas saya sebagai PNS guru di SDN 3 Cibuah / Pensiun dikarenakan sudah tidak sanggup lagi untuk melaksanakan tugas secara biasa.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sadar serta sehat walafiat dan tidak ada paksaan dari mana pun.

Atas perhatian serta kebaikan bapak, semoga dapat memakluminya dan ucapan terimakasih.

 

 

 

 

Pemohon

 

 

 

...........................................................

#RADJANET || UNBOXING MESIN LAMINATING JOIKO LM 02 DAN CARA MENGGUNAKANNYA

Takbir Idul Fitri & Idul Adha Paling Merdu Sepanjang Masa