SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
KEBENARAN SEBAGAI PASANGAN SUAMI ISTRI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………………………….
NIK : …………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
Menyatakan bahwa :
Nama : …………………………………………………………………….
NIK : …………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
Adalah suami/istri *) dari :
Nama : …………………………………………………………………….
NIK : …………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
Sebagaimana tercantum dalam Kartu Keluarga (KK) Nomor : ……………………………………
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.
……………….., ………………………..20…..
Saya yang menyatakan,
……………………………………….
Saksi I Saksi II
(……………………………..) ( ………………………………)
