Kartu keluarga
No
………………………………..
Nama
Kepala Keluarga : Desa/Kelurahan :
Alamat : Kecamatan :
RT/RW : Kabupaten/Kota :
Kode Pos : Provinsi
: BANTEN
|
No |
Nama Lengkap |
NIK |
Jenis Kelamin |
Tempat Lahir |
Tanggal Lahir |
Agama |
Pendidikan |
Jenis Kelamin |
|
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
No |
Status
Perkawinan |
Status
Hubungan Dalam Keluarga |
Kewarganegaraan |
Dokumen
Imigrasi |
Nama
Orang Tua |
||
|
No.
Paspor |
No.
KITAP |
Ayah |
Ibu |
||||
|
|
(9) |
(10) |
(11) |
(12) |
(13) |
(14) |
(15) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Dikeluargan Tanggal :
: I. Kepala
Keluarga
II. RT
III. Desa/Kelurahan
IV. Kecamatan
